Marca           
da bollo          

AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI BOLOGNA

OGGETTO: Richiesta di determinazione della distanza chilometrica.

Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato a _______________________________________________________ il _____________
residente a ________________________ in Via ___________________________ n° ______
telefono ____________________ codice fiscale _____________________________________

C H I E D E 

la  DETERMINAZIONE DELLA DISTANZA CHILOMETRICA  tra:

il Comune di Bologna e il Comune di  _____________________________________________ 
La presente richiesta è formulata per (1):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Bologna, __________________________

	Firma

_______________________________________

(1) Rimborso spese, trasferimento, ecc.